L'ecocardiografia da sforzo si effettua con un costante monitoraggio dell'ecocardiogramma sia prima che durante e dopo uno stress fisico a cui la persona viene sottoposta.
Lo stress può essere di tipo fisico, come una corsa su un tappeto rotante, oppure un test da sforzo al cicloergometro (cyclette - il pi๠comune) o salire e scendere degli scalini. Lo stress di tipo fisico viene utilizzato molto raramente. Ciò per la difficoltà  ad acquisire le immagini al termine dell'esercizio ma anche per le informazioni talvolta pi๠complete che si possono ottenere utilizzando altri tipi di stress. L'ecocardiografia da sforzo dopo stress fisico richiede l'acquisizione delle immagini entro un minuto e mezzo dalla sospensione dello sforzo. Non è purtroppo possibile valutare progressivamente cosa accade al cuore durante l'incremento dello sforzo. Se la persona non è in grado di effettuare un esercizio fisico (ad esempio per problemi ortopedici) o se il medico lo ritiene si può ricorrere ad uno stress farmacologico. I farmaci utilizzati a questo scopo sono differenti ed infusi per via endovenosa. Quando viene eseguito uno stimolo farmacologico il paziente si trova sdraiato sul lettino ed il medico ha il tempo necessario per acquisire con l'ecografo le immagini in modo preciso e confortevole. Lo stimolo farmacologico rende possibile l'acquisizione delle immagini ecocardiografiche ad ogni aumento del dosaggio e quindi consente una valutazione passo passo. I farmaci utilizzati sono il dipiridamolo, la dobutamina o l'adenosina.

Procedura
Ecocardiografia con stress fisico

Un ecocardiogramma basale permette l'acquisizione delle immagini del cuore prima che venga effettuato lo sforzo. Questa è la valutazione basale alla quale il medico fa riferimento. A questo punto il paziente inizia ad eseguire lo sforzo fisico (pedalando sulla cyclette oppure sul tappeto rotante) fino a raggiungere una intensità  massima. All'apice dello sforzo il paziente interrompe e si deve sdraiare velocemente sul lettino dove il medico esegue una nuova ecografia ed acquisisce delle immagini, nelle proiezioni usuali, che vengono paragonate con quelle basali. Come si vede la procedura è piuttosto farraginosa. Per tale motivo, con fini semplificativi, in alcuni centri lo sforzo alla cyclette è modificato in modo tale che il paziente lo possa eseguire pedalando in posizione supina.
Ecocardiografia con stress farmacologico

Vista l'indaginosità  dell'ecostress fisico in molti laboratori si è diffuso l'utilizzo dell'ecostress farmacologico. Al paziente viene chiesto di sdraiarsi, con il torace già  scoperto, su un particolare lettino leggermente inclinato. Il paziente deve assumere la posizione laterale sinistra (sul fianco sinistro). àˆ comunque richiesta la collaborazione del paziente durante l'esecuzione dell'esame. Il paziente su sollecitazione del medico deve infatti assumere una serie di posizioni che favoriscono la visualizzazione delle varie strutture cardiache. Anche in questo caso vengono innanzitutto acquisite immagini a riposo (ecocardiogramma basale). Successivamente si inizia l'infusione della sostanza scelta per lo stress farmacologico. Le sostanze pi๠impiegate comprendono la dobutamina, probabilmente la sostanza pi๠utilizzata, ma anche il dipiridamolo[2][3] e l'adenosina[4][5]. Ad ogni aumento del dosaggio del farmaco infuso il medico valuta ecocardiograficamente le eventuali alterazioni della cinetica cardiaca (il movimento di atri, ventricoli e del setto interventricolare) indotte durante lo stimolo e le confronta con le immagini basali.

Alcuni parametri, come l'elettrocardiogramma e la pressione arteriosa, sono tenuti costantemente sotto controllo durante l'esecuzione dello stress, sia fisico che farmacologico.
Controversie: ecostress con dipiridamolo o dubutamina?

La American Heart Association/American College of Cardiology ha emanato delle linee guida che concludono affermando che "l'eco stress con dobutamina ha sostanzialmente una sensibilità  maggiore rispetto all'eco stress eseguito con un vasodilatatore [dipiridamolo] nella individuazione di stenosi coronarica"[6]. Diversamente la Società  Europea di Cardiologia l'Associazione Europea di Ecocardiografia ritengono che i due test hanno applicazioni molto simili[7]. Una metanalisi di Picano del 2008[8] concludeva che l'ecostress con dipiridamolo e dobutamina hanno "la stessa precisione, specificità  e - soprattutto - sensibilità  nel rilevare la malattia coronarica." Le raccomandazioni europee evidence-based concludono affermando che la "dobutamina ed i vasodilatatori (a dosi adeguatamente alte) sono fattori di stress ischemico altrettanto potenti per indurre alterazioni del movimento della parete in presenza di una stenosi critica delle arterie coronariche".

Utilità 
Questo esame si dimostra molto utile per comprendere la provenienza del dolore toracico, un sintomo spesso evidenziato dai pazienti. Se le arterie coronarie sono stenotiche (occluse) il flusso di sangue, che in condizioni di riposo è sufficiente alle necessità  del muscolo cardiaco, durante lo sforzo può divenire insufficiente e le zone del cuore non adeguatamente perfuse (vascolarizzate), si contraggono in misura minore, in modo asincrono rispetto alle strutture controlaterali, o addirittura si fermano. Le anomalie delle contrazione possono associarsi ad alterazioni dell'elettrocardiogramma, oppure a sintomatologia di dolore toracico tipico, ma possono anche risultare il primo e unico segno di sofferenza cardiaca. L'esame è indicato per lo studio di una sospetta malattia coronarica e permette di valutare l'estensione di muscolo cardiaco a rischio. Viene in genere eseguito in caso di non eseguibilità  od interpretabilità  del tradizionale elettrocardiogramma da sforzo, o quando questo risulti dubbio. Tale esame è utilizzato anche per valutare in generale la prognosi[9][10][11] e su persone dopo un evento di infarto per comprendere la condizione cardiaca[12][13][14][15]. L'esame è anche indicato per soggetti con deterioramento della funzione cardiaca a causa di una coronaropatia, per valutare l'opportunità  di un intervento di rivascolarizzazione con bypass od angioplastica.